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L’accompagnement de la souffrance psychique: entre connaissance et convictions

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Marc Maximin

lundi 09 avril 2018

A.C.E.R.H.P

( Association Culturelle d’Echanges et de Recherches

de Haute Provence)

Dignes

Vendredi 15 décembre 2017

 

 

" L’accompagnement de la souffrance psychique: entre connaissance et convictions"

Je dis souvent, « se hace camino al andar..."  le chemin se fait en marchant……C’est pour dire que la meilleure façon de cheminer avec vous pour parler de clinique et d’accompagnement  est de vous raconter une histoire.
 Histoire sur ce qui fait que je suis là devant vous à parler, à vouloir vous dire quelque chose de ma place de Psychiatre et de cette question «  qu’est ce que je fous là ? ».

Aussi pour aborder ce titre un peu complexe je vais essayer de déployer mon raisonnement à partir de questionnements qui se présentent dans ma pratique, ma clinique au quotidien remplie de belles rencontres et d’histoires riches.

Mon intervention aujourd’hui, c’est faire don d’une parole qui ne soit pas dans la compilation, le savoir mais dans l’échange et le questionnement, c’est vouloir donner de soi……

C’est le même tempo que mon travail clinique c’est penser mon engagement dans ce travail de mise en parole, de sens, dans une situation d’exposé.

 Cet acte me projette dans l’inconfort du rapport à la  parole et du nécessaire soutient de modèles théoriques pour aborder pleinement ce champ qui introduit entre autre la perte d’une complétude imaginaire.

Comme me disait un ami psychiatre au début de mon exercice : « maintenant tu vas devoir faire avec ton savoir ou plutôt malgré ton savoir pour essayer d’écouter ce que l’autre te dis….. »

C’était me rappeler l’importance de nouer le savoir et le faire, le savoir à la praxis, rapport qui n’existe pas sans notre apport.

Il ne s’agit pas que du savoir, d’une conviction qui se résumerait à une certitude mais de toujours se rappeler que la science, le savoir n’épuise ni l’humain, ni le réel et que le réel n’est pas réductible à un langage et un modèle et surtout ne procède pas d’une mise à l’écart de toute perception subjective, de toute interlocutivité.

Les soignants sont la pour attester une certaine connaissance, la consistance et la réalité de la souffrance psychique qui existe bien, sans que cela implique pour autant de réduire la personne à son être-malade.

Désir soignant pas assimilé à un exclusif de désir de guérison mais qui doit rester discret pour permettre que ce que l’on interroge du désir du patient pour lui même puisse émerger dans ce patient tissage de liens, dans ce travail dans le temps de reconstruction et d’élaboration.

Etre soignant c’est une posture, une démarche qui entre autre, porte un regard soucieux et respectueux sans chercher à isoler, à extraire voire exclure.

Le caractère « spécial » du soin, de l’accompagnement de la souffrance psychique , qui touche à ce qu’il y a de plus précieux, de plus intime et de plus douloureux chez l’homme rend la tâche du soignant complexe et compliquée.

De plus regarder le soin c’est aussi la nécessité de théoriser, d’avoir un regard, un point de vue «  non soignant » sur le soin en se rappelant que le soin dépasse de beaucoup le champ de la médecine.

Le progrès considérable des technologies a amené un plus incontestable, des guérisons inespérées et un espoir pour de nombreuses maladies et l’essor des neurosciences dans cette évolution à tendance à poser un savoir qui serait sans limite et on est souvent bercés par les sirènes d’un scientisme qui affirme que la science va tout expliquer.

Mais malgré tout les apports des modèles de la neurologie dans  l’étude de l’anatomie fonctionnelle de la cognition, on est toujours aussi en difficulté pour la compréhension de comment le cerveau fonctionne et surtout il est difficile de penser à tout ce qui peut se passer quand nous pensons à ce qui se passe dans notre cerveau qui est en train de penser….

Rapport au savoir, à son avancée et ses limites, qui ne peut être sans assumer et admettre la complexité de tout schémas, la densité de notre incertitude et la profondeur de notre ignorance qui alimente notre doute et toutes démarches de connaissances et notre clinique.

L’autre face de ce progrès, c’est la forte promotion actuelle de la figure du soin au discours médical avec un impératif technique qui implique un clivage, une opposition en deux temps ; l’acte technique du soin, une démarche de guérison, un temps court, le cure et un autre temps plus long, inscrit dans un projet de vie, l’accompagnement, le care qui serait une pratique avec un soin dilué, une dimension soignante à minima.

Opposition paradoxale de par le caractère absolument essentiel de la temporalité, l’importance des temps longs pour le soin dans tout ce qu’il représente, sachant que les pratiques dans le champ de la souffrance psychique sont des pratiques de professionnels avant que d’être des pratiques professionnelles avec un enjeu du  temps, une notion de temps qui est fondamental dans toutes ces  démarches.

 Mais aussi tenant compte d’une histoire remplie d’opposition entre art et science, entre cerveau et sujet, entre subjectif et objectif, entre soin et éducatif, sans doute plus marqué du fait de la complexité, des incertitudes, des questionnements dans les fondements épistémologiques du fait même de l’objet de la psychiatrie ; la maladie mentale, la souffrance psychique en un mot l’humain.

Cette opposition est devenue un poncif du débat épistémologique, qui vise à marquer un écart, qui souvent est pris pour accentuer des contradictions servant de refuges pour les uns et de pièges pour les autres, plutôt que de  vouloir se conjuguer pour permettre des avancées et une dynamique.

Comme si le soin, l’accompagnement psychique ne pouvait se faire qu’à partir de conflits et de positions qui fonctionnent au détriment l’un de l’autre.

Aussi à partir de ma clinique, d’une connaissance qui ne se résume pas seulement à un savoir mais qui se construit avec mes incertitudes et mes convictions, je vais essayer d’aborder ces oppositions, les contradictions et les évolutions que cela implique sur nos pratiques soignantes. à partir de deux axes de réflexions.

Exerçant la psychiatrie infanto-juvénile depuis de nombreuses années en institution et/ou en libéral, je suis de plus en plus confronté à une évolution, des critiques, des incompréhensions concernant l’autisme. Les pédopsychiatres sont représentés comme des psychanalystes ou envoutés par eux et ils exerceraient un pouvoir totalitaire qui s’opposerait aux perspectives de progrès et de bonheur pour les autistes et les parents. Discours envahissant qui questionne tant sur son origine que sur l’intensité d’une rancoeur, d’un clivage et sur comment pouvoir continuer à travailler ensemble.

Dans ma pratique, par ailleurs,  je me trouve confronté à la question du rapport au temps avec toutes ces évolutions et ce que cela implique. Temps d’attente qui semble plus être devenu une référence du soin qu’un questionnement sur la réponse au soin, prises en charges de souffrance psychique avec une temporalité dominé par des protocoles de soin souvent au dépend d’une continuité et aussi une discontinuité rythmé par des kyrielles d’experts, de bilans ou examens sans engagement clinique.

A /  Dans un premier temps : L’exemple de l’autisme avec lequel je chemine depuis le début de ma pratique montre s’il en faut que l’objet de la psychiatrie n’est pas neutre. L’homme dans sa souffrance agit les autres et sa souffrance a des effets.

Il faudrait être amnésique ou ignorant pour ne pas mesurer les immenses progrès réalisés ces quarante dernières années dans le champ de la psychiatrie infanto-juvénile et l’abord du handicap. Les plus âgés d’entre nous se souviennent des pavillons d’arriérés, voire des sections reculées d’oligophrènes dans les services polyvalents, dont les médecins franchissaient rarement les portes.

Parallèlement L’attente vis à vis de la Psychiatrie infanto-juvénile a été et est toujours immense et des déceptions peuvent être révélatrice de la complexité de l’enjeu et de vulnérabilités articulé à l’histoire et l’évolution de la pédopsychiatrie sanitaire et/ou du secteur médico-social avec ce que cela a révélé comme incompréhensions, clivages, tensions voire violence et l’autisme en est le paradigme.

Abordons trois niveaux perceptibles de « violences » quand on évoque l’autisme avec leurs implications, réflexions et hypothèses que cela nous suggère.

-  1 – Violence intrinsèque :

Depuis son individualisation en 1943 par Léo Kanner, l’autisme fait l’objet de points de vues exclusifs qui s’affrontent et entrainent de véritables batailles avec une intolérance qui semble toucher tout ceux qui s’y trouvent confrontés.

 Pour une étymologie qui s’appuie sur du « soi-même », l’autisme paradoxalement interpelle beaucoup de gens, d’avis, d’experts associés à des changements  diagnostic qui complexifie les études comparatives et modifient les hypothèses et les concepts.
L’autisme s’inscrit dans l’évolution du champ de la santé mentale avec un processus de construction sociale de la reconnaissance d’un ensemble de comportements comme pathologique qui se modifie en fonction des valeurs d’une société.

Ainsi est redéfinie la frontière entre le normal et le pathologique, par la pratique, les représentations et connaissances mobilisées, au regard des normes variables d’une société avec ce que cela entraine comme controverses.

L’histoire des relations entre les parents d’enfants autistes et les professionnels ne peut apparaître que comme incompréhensible à quiconque méconnaîtrait la difficulté et la douleur insondable que représente le fait d’avoir un enfant autiste et de vivre au quotidien avec lui.

Ceci n’empêche en rien ces enfants d’apporter de grandes joies à leur entourage, de susciter d’intenses mouvements d’amour et d’offrir à leur famille l’occasion de questionnements profonds sur la vie, le corps, la psyché et les racines de l’humanisation. Il n’en demeure pas moins que la cohabitation au jour le jour avec eux peut prendre parfois le masque d’un véritable calvaire…

La pathologie autistique comporte en effet, une dimension d’exclusion de l’autre et d’attaque sur les liens et sur la pensée, une dimension qui risque toujours de venir contaminer les fonctionnements psychiques de ceux qui vivent avec les personnes autistes, qui les côtoient ou qui tentent de les aider et de les soigner.

Plus l’enfant apparaît comme énigmatique et difficile à comprendre, plus le besoin – ou la tentation – de vouloir tout comprendre ou tout maîtriser se fait grand.

D’où cette souffrance des proches dans cette recherche éperdue d’explication avec souvent des attitudes dogmatiques, des conflits idéologiques et péremptoires étant ici à la stricte mesure des incertitudes profondes,

-  Violence du clivage :

 Autrefois les autistes étaient confondus dans la grande masse des arriérés mentaux dénommés « les idiots » et c’est en réaction contre des pratiques déshumanisantes que à la fin de la deuxième guerre mondiale, des équipes multidisciplinaires se sont mis en place aussi bien dans le médico-social qu’en psychiatrie.

En même temps la sémiologie psychiatrique intégrait sous le nom générique de psychose de l’enfant ; l’autisme.

Parallèlement diverses formes de psychothérapies se sont mis en place, principalement en référence à deux écoles de psychanalyses expérimentés en Angleterre et aux Etats Unis que l’on pourrait schématiser ainsi,  une par Anna Freud qui préconisé d’associer une perspective éducative à la psychothérapie et l’autre par Mélanie Klein qui soutenait une approche exclusivement interprétative.

Sous un déluge de bombardements à Londres des débats houleux opposés les tenants des deux approches dans un équivalent d’hostilité et de conflits qui ne pouvaient que laisser présager de la suite…..

Les changements de définition de l’autisme en 87 avec le DSM III et les TED, l’introduction du syndrome d’asperger en 94 et dans les années 2000 la notion élargie de troubles du spectre autistique (TSA), n’ont pas modifié le fond de ces controverses et oppositions de vue.

Par extension ce conflit s’inscrit dans une querelle qui existe depuis le XIX éme siècle pour les personnes « retardées mentales »  entre les partisans de l’éducatif et ceux du soin, avec l’enjeu de la scolarisation entre les psychopédagogues et les aliénistes.

Querelle toujours présente pour l’autisme, qui est souvent pris dans une dimension de polémiques et de caricature de chaque position excluant un réel débat ou de possibles échanges et collaborations

-    Violence de la culpabilisation : 

Dernier point sur l’autisme et pas le moindre, le vécu de souffrance et de culpabilisation par des parents d’autiste confronté à des institutions ou professionnels.

Très tôt aux USA s’était étendu avec le recours extensif au diagnostic de schizophrénie infantile l’idée d’une origine purement psychologique des troubles de l’enfant attribués à un dysfonctionnement des interactions précoces mère-bébé.

La paternité de cette psychogenèse exclusive est fautivement attribuée à B. Bettelheim, qui a été mal lu et sans doute mal compris dans ces métaphores, et cette idéologie s’est  rependue en France pour certains avec des propos imprudents et non fondés, malgré les critiques d’autres psychanalystes.

Parents qui se sont retrouvés face à des interlocuteurs qui refusaient de leur donner le diagnostic pour ne pas chosifier l’enfant, associé à des entretiens parfois de manière intrusive sur leur propre histoire et culture du secret qui ne pouvait qu’entretenir des fantasmes d’exclusion des parents.

Quant au refus de l’éducatif prônait par certains, il impliquait une impression de désintérêt pour les attentes des parents et souvent vécu par eux comme un mépris.

Liste de doléances qu’ont vécu certains parents et dont les équipes se sont senties cruellement mal comprises, alors mêmes qu’elles déployaient des efforts considérables pour aider les sujets autiste à évoluer.

Emergence de la parole parentale dans le champ de l’autisme comme l’apparition d’une critique nécessaire de positions aliénantes, mais certaines prises de positions isolées et certaines approches thérapeutiques NE doivent impliquer une riposte, un  mouvement sur une opposition radicale par rapport à une culpabilisation, dont on doit mesurer ce qu’il en est réellement et sa complexité.

Culpabilisation de la psychiatrie comme surface projective qui ne doit pas faire l’économie d’une réflexion et même si en psychiatrie on apprend à supporter les mouvements d’identifications projectives, les transferts négatifs, les projections hostiles, on ne doit pas rester sans voix et réaction et permettre un débat et une élaboration au risque d’un détournement d’un vécu comme une réalité qui s’impose et fait force de loi.

Même si des dérives et erreurs ont existées comme dans tout fonctionnement, de façon générale le discours des professionnels étaient bienveillants et dans un prendre soin et l’on peut comprendre aussi l’émergence de la parole parentale comme le fruit de l’efficacité des prises en charges pédopsychiatriques dans le champ des psychoses infantiles et de l’autisme.

Par ailleurs, comme pour toutes les approches médicales et/ ou scientifiques, l’évolution dans le champ du soin psychiatrique s’inscrit dans des progrès mais aussi dans des remises en questions, dans le droit à l’erreur.

Les parents d’enfants en souffrance, qu’ils soient autistes ou autres, n’ont besoin de personne pour se culpabiliser et s’interroger spontanément sur ce qu’ils ont fait, ce qu’ils n’ont pas fait ou ce qu’ils ont mal fait et qui a pu venir entraver le développement harmonieux de leur enfant. Cet auto-questionnement s’avère parfaitement subjectif et irrationnel, mais il est lié au fait que plus la maladie d’un enfant est grave et mystérieuse, plus cela apparaît inacceptable et intolérable pour les parents, et plus la quête d’un sens, aussi imaginaire soit-il, se montre nécessaire.

C’est toute la question des « théories médicales » personnelles et subjectives qui se trouve ici posée, théorisation à visée bien évidemment défensive car permettant aux parents de se redonner un rôle imaginaire actif dans la genèse d’une situation, sinon vécue de manière entièrement passive et donc encore plus douloureuse.

Par ailleurs les parents voulaient assumer leur responsabilité de parents de manière pleine et entière et, pour ce faire, ils avaient besoin de se situer en tant qu’interlocuteurs et pas simplement dans une position asymétrique ou de dépendance et surtout sans ce vécu de soupçon de culpabilité dans la genèse des troubles autistiques de leurs enfants.

C’est une démarche totalement légitime qui a donné lieu à la naissance d’un certain nombre d’associations de parents d’enfants autistes dont on sait le dynamisme, l’énergie et l’indéniable intérêt.

Se sentir coupable est une chose, être désigné comme coupable en est une autre… La première est endogène et douloureuse, la deuxième est exogène et inadmissible.

Il devint cependant parfois difficile de savoir si les accusations externes existaient encore réellement ou si le sentiment interne de culpabilité induisait, par projection, le sentiment des parents d’être effectivement culpabilisés par les professionnels.

On pourrait continuer le débat longtemps et avec plein d’autres éléments et apports mais cette ébauche de réflexion montre l’importance d’une nécessaire élaboration, voire travail sur la collaboration entre parents, et plus largement famille et professionnels dans une éthique du savoir qui permet à chacun de sa place de pouvoir échanger et faire.

Tout cela est vrai quelle que soit la pathologie en cause, mais les choses sont ici portées à leur maximum d’intensité du fait de la gravité et surtout de la complexité de la pathologie autistique et de l’intensité des souffrances qui s’y attachent.

Les parents d’enfants malades demeurent les parents, quoi qu’il arrive et le pouvoir médical ne pourra jamais les destituer de ce statut et ils ont un droit de regard sur les dispositifs de prise en charge qu’une société met à la disposition de leurs enfants.

Que ce soit pour les parents et façon plus générale pour les familles tout est question de respect et d’estime réciproque, seule attitude à même d’éviter les conflits d’emprise et d’appropriation à l’égard des sujets dont la liberté psychique se voit déjà tellement entravée.

Si nous parvenons à travailler ensemble dans cette direction, alors les parents, les familles et les professionnels pourront collaborer à une démarcation et à une délimitation plus précises de ce que D. Marcelli appelle « l’éthique du sujet » et      « l’éthique du savoir », lesquelles peuvent se recouper, mais ne sont pas entièrement superposables.

On a donc bien là un modèle général de ce que devrait ou pourrait être la collaboration entre famille et professionnels dans le champ de la médecine de demain et d’une prise en compte du soin qui permette l’abord de la complexité et de la variabilité des trajectoires thérapeutiques dans les lieux, temps et avec les différentes personnes concernées.

Par ailleurs, on voit à travers ces conflits, ces attitudes, ces oppositions parfois dogmatiques que la monopolisation d’un label « scientifique », d’un savoir au profit d’une exclusivité de modèle ou d’un réductionnisme causaliste ne permet pas de prendre en compte la problématique, c’est à dire pour ce qui nous concerne ici, l’humain.

Le soin ne se résume pas à une catégorisation, que ce soit soin professionnel ou profane, soin médical ou non médical, pas plus qu’un protocole technique ou un  rappel normatif de l’intégrité d’une personne.

Il  est avant tout relationnel et fait appel, par sa structure même à l’interaction, il n’y a qu’à relire Winnicott quand il parle de réponse aux besoins plutôt que de satisfaction.

Penser un soin c’est penser à l’autre dans sa vulnérabilité avec une sollicitude qui ne peut se résumer à une efficacité technique et prend en compte pleinement un accompagnement, un prendre soin de l’autre et son potentiel évolutif propre à tout humain.

Accompagner autrui c’est être dans le compagnonnage avec cette notion de partage mais aussi la notion de sollicitude, de prendre soin des autres et donc le soin se présente à bon droit comme un accompagnement dans ce qui fonde la quotidienneté des personnes concernés, les autistes.

Soigner ou accompagner, est un faux débat et il a entretenu assez de conflits et d’oppositions, comme nous venons de le voir et il a même entrainé un débat piégé dont certains ne mesurent pas l’enjeu et les conséquences.

 Vous ne voulez pas accompagner ces patients ?  Vous manquez de sollicitude à leur égard ?

Les effets rhétoriques de la politique compassionnelle peuvent alors être pleinement exploités avec les effets de clivages, d’opposition que l’on connait mais surtout le risque de la réduction de l’abord des complexités que présente ces pathologies.

Le risque d’escamoter un travail ensemble, chacun à sa place et d’accentuer, de stigmatiser deux conceptions de la maladie et du soin.

D’ailleurs, des travaux en sciences sociales ont confirmés que pour des personnes qui essaient de trouver des résultats dans leur rhétorique le poids des arguments est biaisé sans qu’il soit généralement conscient de ce biais.

En effet un positionnement théorique revendiquant un seul modèle, amène un regard qui dans les démarches pour être objectif a des jugements soumis à des biais inconscients et non intentionnels ou la tendance est de mettre en avant et de se référer de préférence à des études et résultats en accord avec les hypothèses de départ et ainsi accentuer un clivage, une opposition et souvent une impossibilité d’échanges.

 Le débat doit se situer sur les tensions dans la conception du soin qui nous questionne et interpelle sur l’inscription sociale et la politique de la psychiatrie, de l’accompagnement de la souffrance psychique comme projet de soin.

Quels sont nos exigences et nos positionnements et on doit se rappeler les propos de Canguilhem ou il suggère que l’on ne peut échapper à la tension entre la normalité individuelle (en partie définie par une normalité biologique) et une normalité sociale.

Tenter de soigner un sujet, c’est s’intéresser à sa plainte, à sa souffrance à son écart, c’est toujours prêter attention à quelque chose que la normalité sociale voudrait réduire et supprimer, quelque chose qui introduit un désordre.

Il y a une nécessité d’une prise de position sur le soin, sur la finalité de vie en commun, en se rappelant, et cette approche sur l’autisme nous le montre, que l’accompagnement de la souffrance psychique ne repose pas que sur le savoir, des connaissances,  des normes mais aussi et surtout sur un engagement et un faire ensemble qu’étaye nos convictions.

Le soin, l’accompagnement de la souffrance psychique ne se réduit donc pas à un savoir, à une science il s’appuie sur divers modèles, diverses sciences garantissant en rien la scientificité de ses applications car y participe de façon fondamentale le savoir empirique, l’expérience, le savoir faire et le savoir y faire…..

 

B /    Dans un deuxième temps, Comment aborder l’accompagnement, la souffrance psychique, sans s’arrêter sur la donnée du temps, la temporalité, déjà au vue de l’évolution du temps du soin dans la médecine avec un changement entre un soin dans une continuité  et une scansion du soin rythmée par différents temps, espaces et personnes.

Temps d’attente, temps de rdv, temps de rencontre, temps d’hospitalisation ou de consultations, tout ces temps auxquels nous sommes tous confrontés et qui sont pris dans une accélération sociale.

Evolution de la modernité, de l’accélération sociale avec un sentiment de compression des durées. Rapidité avec laquelle se contracte tout ce que nous faisons dans les dimensions aussi bien professionnelles, techniques, culturelles que cognitives.

Le temps est perçu comme une matière première consommable avec le besoin de faire de plus en plus de choses en moins de temps…..

Paradoxe de l’évolution, entre un temps de plus en plus rare et une accélération technique qui devrait augmenter le temps libre.
Cette société de l’accélération s’inscrit et repose sur un moteur social, la compétition, la concurrence dont le principe déterminant ou discriminant est la réussite, souvent définie comme le labeur ou le travail effectué en un temps donné.

Les scientifiques connaissent bien cette donnée dans cette époque qui ne laisse souvent pas le temps pour développer correctement des arguments dans la jungle des publications souvent répétitives et à moitié achevé.

Et que dire dans le monde politique, qui nécessite du temps pour organiser les débats, identifier les problématiques, formuler et soupeser les arguments.

Dans les conditions de la modernité, ces processus demandent encore davantage de temps étant donné que les sociétés deviennent davantage pluralistes, complexes et moins conventionnelles.

Ce qui abouti en politique, que ce n’est plus la force du meilleur argument qui décide des politiques à tenir mais le pouvoir des images suggestives, qui sont plus rapides que les mots et le meilleur argument est impuissant face aux vagues dynamiques de la formation de l’opinion par les sondages, les images et les médias.

Mais nous ne sommes pas que dépendants et sans défense face  à cette dynamique d’accélération, nous maintenons ce rythme dans une quête d’une vie riche d’expériences, d’autant d’options que possible parmi les vastes choix offerts par le monde comme une aspiration centrale de notre modernité de vouloir gouter à tout, ou au maximum au cours de la vie.

Dans ce système d’accélération et de compétition la reconnaissance est redessinée en fonction de position qui sont distribués par une lutte concurrentielle.

Le processus de l’accélération sociale passe d’un rythme générationnel de changement social à un tempo intra générationnel, en effet les positions préfixées dans un jeu de compétition ne suffisent plus, les emplois et les familles ne durent pas toute la vie.

La lutte pour la reconnaissance n’est plus centré sur la position mais sur la performance et on ne peut jamais être sur que les positions atteints resteront valables demain.

Ces changements nous indiquent des évolutions qui portent en eux le potentiel pour la création de pathologies sociales, c’est à dire des évolutions perturbantes qui causent des souffrances.

La lutte pour la reconnaissance dans la vie quotidienne change de logique en passant d’une compétition positionnelle à une compétition performative qui menace les sujets d’une constante insécurité et d’un sens croissant de l’inutilité.

Tendance croissante à l’épuisement dans cette lutte permanente qui trouve son expression mesurable empiriquement dans les niveaux croissants de dépression clinique, d’épuisement et de souffrance au travail.

Les psychiatres sont de plus en plus fréquemment sollicités par des demandes de patients sur ce mode et s’il n'est pas question de négliger ces appels à l'aide, le psychiatre ne doit pas pour autant devenir un simple rouage d'un système où les problèmes de tous ordres liés au travail se verraient échouer chez le "psy".

Le psychiatre à le souci de prendre en considération la souffrance, les symptômes et le risque psychique et il a également le souci de rester vigilant de permettre un réel travail  sur ce qui se dit et se met en scène lors de cette demande d’aide pour éviter une posture de psychologisation à l’extrême.

La déferlante médiatique et de consultations pour le burn-out, littéralement, « brûler de l’intérieur, se consumer », comme  une usure à petit feu, un épuisement ou le soignant est mis en demeure au vu de la souffrance d’arrêter la pression d’un temps qui trouve sa source dans le cadre professionnel, questionne le psychiatre et ne doit pas le laisser dans la seule position de gardien des clés du temps…..

Il est important pour tout psychiatre de connaître les différents enjeux pour pouvoir défendre son exercice dans ce nouveau cadre à travers une marge de manœuvre fondée sur la clinique et une éthique et qui ne se résume pas aux seules  commandes sociales.

L’arrivée du concept de santé mentale a élargie celui de psychiatrie souvent de façon floué et contradictoire mais son ouverture a aussi amené une dé-stigmatisation du soin psychiatrique et  de la maladie mentale.

On a alors un soin, un accompagnement qui passe au début par une sur-sollicitation au cours de laquelle chacun revendique la santé mentale comme un bien précieux et fragile.

Cela implique un repositionnement, un réel travail de coordination des différents partenaires dans cet accompagnement où il ne s’agira pas seulement d’une triade de base famille-médecin généraliste-psychiatre.

Dans cette accélération du rythme de vie ou comme nous avons vu le présent se contracte dans toutes les dimensions aussi bien normatives, que scientifiques et cognitives et l’on peut se poser la question, dans cette évolution, quelle temporalité pour la psychiatrie ?

Temporalité particulière à la psychiatrie qui n’est pas le temps uniforme, le temps qui s’écoule comme un métronome, une simple mesure mais un rappel avec Bergson que la façon dont nous vivons le temps n’est pas homogène.

Pour lui le temps est éminemment subjectif, c’est à dire que seule la conscience peut le saisir, on ne peut pas chronométrer une impatience.

Le temps éprouve des qualités que l’horloge ne peut mesurer, c’est une dimension vécue, c’est le mouvement même de la vie  que Bergson appelle : la durée qui désigne le temps vécu.

Ainsi prendre ses distances avec le temps mesuré pour revenir vers l’expérience de la durée, pour rechercher pour ainsi dire le temps perdu, c’est la condition d’un retour vers une relation avec une intimité vécue.

Prendre le temps de prendre en compte les mots, le dire, comme porteur de sens qui dépasse l’addition du sens de chaque mot, comme un éprouvé du vécu singulier.

Pour écouter l’autre, essayer de comprendre ce qu’il éprouve, la méthode que conçoit Bergson nous rappelle qu’il faut dépasser la scansion, la séparation dans laquelle nous maintient la connaissance scientifique.

Celle ci par souci d’objectivité, ne permet pas le contact intime avec ce qu’elle pose comme objet et donc il ne faut pas s’accrocher aux mesures, unités et dénominations pour au contraire se concentrer sur ce qui se passe entre les éléments fixes, dans les intervalles.

Entre deux mots, entre deux répliques c’est souvent là que ça se joue et que se situent les tensions, les qualités de vie qui nous interpellent et ainsi une possible intuition permettant de mieux connaître l’autre.

La temporalité de la maladie est parfaitement analysée dans une démarche médicale, la psychiatrie de par sa spécificité, rappelle l’importance des temps longs qui n’est pas seulement formelle mais qui intégre les événements intercurrents de la maladie et l’histoire de l’individu qui en souffre.

Le chemin du sens, d’essayer de dénouer des blocages pour que le patient puisse donner ou redonner sens au minimum à sa maladie au maximum à son existence, ne peut se faire que si l’on est cohérent avec cette temporalisation de l’être.

La psychiatrie est fondamentalement temporelle et historique et il semble impossible d’établir un modèle quelconque de cette histoire.

Les modèles neurologiques, transposables à la psychiatrie pour d’autres abords, butent alors, voire s’écrasent sur les murs du temps et du sens.

C’est pour cela qu’on ne peut pas réduire la psychiatrie à des prescriptions,  à des techniques car malgré leur utilité, leur indication, ce n’est pas l’impératif technique de la technologie qui donne à la pratique psychiatrique sa raison d’être, mais l’élaboration du discours médecin- malade à partir de cette rencontre singulière qu’est la clinique inscrite dans une temporalité.

Techniques comme prescription pour soulager, suggestion ponctuelle pour une réponse symptomatique dans un temps compressé et une recherche de solutions rapides mais qui ramène souvent à une inscription dans le temps dans un dépendance à la suggestion, à la prescription et au soutien.

Par ailleurs l’une des tendances actuelles  serait de considérer les technologies médicales que dans leur dimension instrumentale la plus spectaculaire, propre à fournir des images à une opinion qui ne demanderait qu’à croire à leur progrès indéfini pour faire reculer la mortalité, vitrine nous permettant peut-être de mieux oublier ou de mieux supporter une tout autre dimension de la médecine au quotidien que la majorité des patients connaissent bien : la peur, la douleur, la souffrance, l’inconnu, la mort……

Le progrès médical technologique dont nous jouissons tous, alimente une idéologie médicale scientifique indissociable de certaines dérives manichéennes de notre civilisation mais il est bon de rappeler que partir en guerre, lutter « contre », éradiquer  la maladie (to cure) certes mais aussi soigner, prendre soin (to care).

Cette donnée pour rappeler qu’enseigner la psychiatrie n’est pas tant formée à une technique qu’à la philosophie qui la sous-tend. Si le travail du psychiatre est de soigner et de prévenir la souffrance de l’autre, alors son travail c’est de penser, penser à l’autre comme un sujet, quelqu’un qui ressent, qui perçoit, qui pense et qui a son mot à dire.

Il est important d’envisager un enseignement de la psychothérapie mais il est également fort dangereux de présenter cet enseignement comme l’apprentissage d’une technique.

La technique se fait volontiers l’instrument de la domination. Cela est vrai de la psychothérapie comme de la prescription. L’enseignement que l’on doit pratiquer consiste en la transmission d’une éthique bien plus qu’un mode d’emploi.

Il ne s’agit pas de faire une synthèse globalisante de plus mais la psychiatrie contemporaine avec les neurosciences ne pourra se maintenir avec ses fondements de temporalité et de sens qu’en maintenant l’ouverture et l’approche nécessaire de la psychanalyse et/ou de la philosophie.

Des ponts doivent être jetés entre les différentes conceptions neuroscientifiques, psychanalytiques, anthropologiques et philosophiques pour autant qu’aucune d’entre elles ne s’arroge de dire la vérité à elle seule.

La question d’ailleurs n’est pas celle de la vérité, mais plutôt des effets que produisent ces différents discours, de leurs représentations, mais aussi au delà de la question de la prégnance du savoir,  la question des références et de l’engagement.

Cette réflexion m’amène à reprendre ici de façon générale les concepts que j’ai évoqués dans le titre de mon intervention : conviction et connaissance.
Termes qu’il est évidemment capital de distinguer mais que l’on tend à opposer au risque de ne plus pouvoir les articuler.

Toute démarche scientifique est une pratique du doute, ce qui implique immédiatement que, si la science cherche bien un savoir vrai, elle ne produit pour autant que des connaissances qui ne sont jamais la vérité mais uniquement l‘hypothèse la mieux fondée dans un périmètre très limité à un moment donné. La connaissance scientifique est donc par essence réfutable.

On n’est pas pour ou contre les connaissances, les connaissances sont ce qu’elles sont. Tout au plus peut-on entreprendre de les réfuter par d’autres connaissances.

Ne peut on dire que la conviction, se distingue à la fois de la connaissance parce qu’elle ne procède pas d’un dispositif logique, mais aussi de la croyance parce qu’elle est fondée, c’est-à-dire qu’elle se donne des raisons, quelles que soient ses raisons.

La conviction est un avis fondé sur une réflexion auquel on adhère assez fortement.

Très  souvent, les fondements de la conviction se repèrent dans un registre éthique.

Par conviction il ne s’agit pas ici de certitude  mais plutôt dans le sens de ce qui reposant sur des savoirs permet de se positionner, de s’engager, de prendre parole.

Pour restaurer les conditions de possibilités d’un débat entre différents courants, pour permettre des échanges et une reconnaissance de différentes positions cela suppose d’abord de reconnaître qu’elles sont en partie fondée sur des convictions, c’est-à-dire, ni sur la vérité, ni même que sur des connaissances scientifiques mais certainement pas non plus sur des croyances ; mais aussi de reconnaître, et donc de respecter, ce qu’il y a de convictions chez les autres.

 La conviction se donne des raisons, qu’elles soient éthiques ou autres, ce qui la rend  réfutable, comme une intuition qui essaie de chercher et comprendre, en évitant de reposer sur une croyance au risque que ces convictions deviennent des ennemis de la vérité plus dangereux que les mensonges. 

Ne parle t-on pas d’ailleurs d’intime  conviction, qui  ne se résume pas à une impression, mais à une rigueur dans la réflexion, dans le raisonnement, une forme d’éthique et d’humilité devant la science, devant les paroles, avant de décider, de prendre position. C’est un travail de décision qui demande du temps.

Dans le cadre de la justice le caractère contradictoire et public de la procédure permet une élaboration de la conviction intime, où les impressions des uns et les raisonnements des autres aboutissent à un verdict, à un dire vrai humain du moment.

C’est pourquoi le principe de l’intime conviction dans l’acte de juger un passage à l’acte d’autrui, si différent de nous par cet acte, et si proche par sa personne, est un principe incontournable dans une société démocratique. La loi investit des hommes comme juges de leurs semblables, en leur laissant une liberté d’appréciation sur le fond. La pluralité des juges est un gage de contrôle des subjectivités, par une addition d’impressions différentes, de réflexions multiples. Il s’agit d’une exigence éthique qui doit mobiliser tout juge, tout juré, pour chaque acte jugeant autrui.

Cette dimension de la conviction me semble fondamentale dans son rapport au savoir, à la connaissance mais surtout dans son rapport à l’engagement.

Démarche rigoureuse qui permet de lâcher sur le savoir et favorise un questionnement sur les faits et la valeur des faits pour pouvoir élaborer sa conviction à partir de son intuition et ainsi s'engager.

L’accompagnement de la souffrance psychique est habité par des théories et pas un savoir positif que l’on tient pour une vérité intangible.

Ces théories ne peuvent se résumer à une suite de théorisations et de pratiques, elles doivent guider notre démarche clinique.

Notre conviction participe à notre capacité à penser les différents niveaux de références conceptuels et épistémologiques pour éviter un fourre tout étiologique.
Ceci permet un accompagnement, en fonction de nos besoins avec des outils empruntés à un système de conceptualisation de référence, en se confrontant à sa clinique et de comment elle se situe entre théorie et savoir faire.

C’est à Pierre Bourdieu que nous devons d’avoir mis l’accent sur la nécessité épistémologique de distinguer la théorie et la théorie de la pratique.
Distinction fondamentale dans notre champ qui nous permet de séparer le savoir et le savoir faire puisque la pratique constitue toujours une articulation entre les connaissances générales et les singularités du patient et dont la théorie ne peut jamais fournir une représentation exhaustive.

La pratique ne résulte jamais totalement de la théorie, elle ne se réduit pas à elle même, et c’est de cette difficulté, de cet écart que doit rendre compte le psychiatre et qui fonde sa clinique.

Chaque soignant dans le champ de la souffrance psychique, de façon simple ou compliquée, rudimentaire ou sophistiquée, se reporte à une théorie dont la référence lui sert, mais elle ne couvre pas la théorie qui guide effectivement sa pratique, il lui faudra donc aussi rendre compte de cet écart et de sa signification.

Cette tension, cet écart, est fondamental car il structure notre expérience, et ce déséquilibre stimule notre discipline et maintient ouvert le questionnement et le doute.

Depuis son origine, comme le rappelle Henry EY,  la médecine n’a progressé que par des oscillations plus ou moins lentes, plus ou moins régulières, de deux courants qui l’ont toujours traversé depuis les temps les plus anciens ; le dynamisme et le mécanicisme.

Ce qui me semble important dans ce rappel c’est la manière dont H.EY montre bien que les progrès théoriques sont liés au fait que ces deux courants existent, puisque c’est de leur tension qui se produit entre eux que nait généralement le progrès.

Soutenir cette tension me semble de la conviction et donc de l’engagement. Vouloir détruire l’autre courant me paraît ressortir de la croyance et conduire à une impasse.

Cette référence aux convictions, à l’intuition clinique permet aussi de valoriser l’autonomie du soignant ainsi que celle du soigné et de maintenir vivace et créatif des ponts entre différentes conceptions et modèles au risque de certitude, de dogmes et surtout de conflits qui ne peuvent que s’enkyster….

Accompagnement de la souffrance qui dépasse le cadre du savoir et il nous faut accepter ni de comprendre, ni de ne pas comprendre mais de laisser les choses nous apparaître, suspendre notre jugement et rediriger notre regard.

Renoncement, situation de fragilité et perte de confort que l’on doit accepter dans notre engagement pour tenir et soutenir des positions et une posture en laissant ouvert le champ des possibles et de la dispute.

C'est la perception de nos limites, de l'incertitude de notre savoir qui soutient un  questionnement permanent, nous permet une position souvent décalée par rapport "au bon sens" et qui constitue un antidote efficace, au risque qui nous guette tous; celui de tenir la réalité pour sûre.

S’engager dans le champ de la souffrance psychique c’est aussi pouvoir ouvrir son champ aux autres, renoncer à un certain confort d’une place de savoir pour se coltiner de là ou on est aux enjeux voire conflits de son temps.

C’est une ouverture, au delà d’une neutralité de prestance voire malveillante,  vers des prises de positions que soutient un engagement dans les différents champ d’une vie et pas limité à un pseudo-clivage privé/professionnel…..

Ce chemin avec vous ne pourrait être complet, sans aborder un champ de la souffrance qui est actuellement sous le feu des projecteurs, des images, mais loin des arguments, prises de position et des engagements.

Dans ce chacun pour soi, ce, ça nous concerne pas il me semble nécessaire de vous dire haut et fort qu’on ne peut parler pas des problématiques d’une accélération du temps sans évoquer son pendant et les enjeux fondamentaux des repères spatiaux et de la dérive des murs, camps et autres tentatives de fermetures dans le monde.

Populations qui migrent, qui fuient, qui essaient de passer quoi qu’il en coûte pour tenter de vivre et qui risquent leur vie pour gagner un espace de droit.

On les accueille dans des camps, on les marginalise, on les enferme pour qu’ils soient parqués à l’extérieur de nos frontières et on a ainsi une extra-territorialité malheureuse et empêchée, perçue avec la notion de danger, de l’intrusion et de l’hostilité.

Se profile un horizon « d’apartheid » généralisé, une mise en place de démocratie emmurée qui se définit par des frontières de plus en plus fermés et restreintes.

Encampement du monde qui est une façon de tenir à l’écart ce qui dérange, pour contenir ou rejeter ce qui, humain, est en trop et aussi comme une maniére de gérer l’indésirable……

Eux, nous peut être dans l’avenir, des êtres de désir, qui ont un désir de passer, d’échapper à des dangers mais traités comme des êtres indésirables.

Faut-il rappeler que les réfugiés allant de pays en pays ont toujours représenté l’avant-garde de leur peuple, l’avant garde des peuples qui les accueillent.

Désir de passer, désir de survie et donc de nouveauté et d’avenir.

Ces murs, ces camps, ces espaces que l’on restreint voudraient faire oublier un pan fondamental de notre histoire, temporalité qu’il faut reposer et histoire qu’il faut rappeler……

L’homo sapiens doit sa survie, son succès et son évolution à sa capacité de migrer qui lui a permis de répondre et s’adapter aux événements et aux faits de la nature. les plus sédentaires n’ont pas pu faire face aux intempéries, retranchés dans des périmètres de plus en plus étroit et ils se sont éteints.

L’homme a un comportement migrateur, c’est fondamentalement un remarquable homo migrants et l’histoire nous montre que c’est ce qui lui permet de s’adapter, d’évoluer et d’exister.

Vouloir oublier cette donne, la refouler c’est nous mettre en danger et surtout ne pas vouloir entendre la leçon de ceux qui savent encore être en mouvement.

C’est non seulement une dignité élémentaire, pour un sujet humain, que de se mouvoir pour chercher sa propre condition de vie mais c’est de plus nous prévenir devant le risque d’une politique de fermeture des frontières, des murs, des camps qui ne répondent historiquement et politiquement qu’à une logique mortifère voire suicidaire.

Accompagner, prendre soin et prendre en compte toutes ces demandes montre que ce que nous avons à soutenir participe de nos convictions, celles ci ne peuvent prétendre être qu’au prix de notre engagement, engagement qui est notre liberté dans une tension à exister qui ne peut se faire sans l’autre.

Marc MAXIMIN   

Marseille 15/12/2017

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