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Les Constellations transférentielles

François Tosquelles est à l’origine de ce concept de Constellation transférentielle (CT). Pour l’expliquer, rien de tel qu’une situation clinique tirée de la réalité. En 2017, j’étais depuis quelques mois le superviseur d’un Groupe de vie (ils appelaient ça une famille…et c’est vrai que le groupe, était aussi aliénant qu’une famille !), au sein d’une Maison d’Accueil Spécialisée (MAS). Se retrouvent en MAS des « malades » dont la psychiatrie publique et privée s’est débarrassée ; ce sont les inéducables, les chroniques inguérissables, les incasables, les inclassables de la clinique. Certains évoquent des « lieux-poubelles » où survivent, dans une promiscuité chaotique, des autistes profonds (type Kanner), des schizophrènes catatoniques vieillissants, des trisomiques mélancoliques, et quelques cas atypiques.

Une équipe pluridisciplinaire y est au travail, H24…la MAS est un internat, les malades sont appelés euphémiquement résidents. Ils sont huit dans l’équipe, il y a quinze résidents. Un psychologue clinicien (et psychanalyste) fait aussi office de responsable du service. Il y a deux éducateurs spécialisés, quatre A.M.P. 1 , une employée de maison (ménage et traitement du linge), une veilleuse de nuit. Une fois par semaine, un kinésithérapeute vient toute la journée pour de l’éveil musculaire.

Il y a seize résidents dans ce groupe de vie, et quatre groupes dans la MAS. Les résidents les plus jeunes ont vingt ans, le plus vieux a soixante ans et attend une place en EHPAD qui tarde à se libérer. Certains résidents sont en fauteuil roulant.

La session de supervision commence, et c’est une éducatrice qui se propose de prendre la parole ; elle évoque un résident diagnostiqué bipolaire, en crise maniaque depuis trois semaines, qui fait beaucoup parler de lui dans l’établissement.

En d’autres termes, il remue le contre transfert institutionnel.

Il se nomme Django (sur la carte d’identité, c’est Raymond !), il est gitan, il a cinquante ans et il réside à la MAS depuis deux mois, après de nombreux séjours en EPSM 2 et autres Maisons de santé d’où il s’est fait virer. Grosso-modo, ce n’est pas « un cadeau », mais il est là, il existe, et il faut bien faire avec ça.

Il faut dire que chaque jour il est l’objet de plaintes, s’originant à d’autres résidents, ou parfois de professionnels excédés. Django dérange, il n’a pas de Surmoi, il n’a pas rencontré l’éducation, son père est mort pendant son enfance, il n’y a pas eu d’adulte qui ait compté pour lui, il a été élevé par une mère incestueuse et alcoolique. Par conséquent, il ne connait pas le renoncement pulsionnel, alors, du matin au soir, il s’agite, déambule, réclame, revendique, conteste toutes les règles, il peut être menaçant, obscène (ne s’est-il pas masturbé en public en salle de télévision ?). En outre, il arrive qu’il passe du verbal à des démonstrations physiques destructrices, alors il casse du matériel, enfonce des portes, brise des vitres, vole des cigarettes à ses pairs ; et si quelqu’un d’excédé s’interpose pour le réguler, il peut réagir avec une violence démesurée. Il est par surcroit très fort, et très fier de sa musculature qu’il entretient en faisant des répulsions au sol (des pompes !).

Il arrive parfois qu’il s’apaise – ce qui augure la fin de la crise maniaque qui annonce une phase mélancolique – et consente à discuter avec « l’employée de maison » nommée Marie, c’est elle qui nettoie sa chambre et s’occupe de son linge.

Ainsi, le transfert demeure envisageable, tout n’est pas si désespérant, mais l’équipe fatigue et se plaint sans cesse. On ne parle plus que de Django, certains attendant avec impatience la crise mélancolique qui aura raison de lui et le laissera prostré sur son lit pendant plusieurs jours.

En outre, sa conception de l’hygiène est très approximative, il ne se lave jamais, se contentant de se raser avec un rasoir électrique, et il laisse souvent traîner son dentier sur la table, provoquant rejet et dégoût des autres convives. Alors, les autres résidents l’évitent, autant que faire se peut dans une MAS !

Depuis peu, Django recrache systématiquement son traitement (déjà peu efficace, il est pharmaco-résistant) dans le lavabo, dès que l’infirmier a le dos tourné.

Résultat, tout le monde se plaint, et j’ai le sentiment que Django – à son insu- fait analyseur des contradictions de l’institution. Des postures de rejet s’actualisent, de même que des tentations ségrégatives de la part de certains professionnels qui préconisent le recours aux entraves et à l’isolement en chambre dédiée 3 . Avec bonheur – et c’est louable – la majorité de l’équipe ne veut recourir à ces méthodes coercitives que seulement en état d’urgence. Le psychologue (chef de service) tient bon, lui non plus, animé d’une éthique humaniste, ne veut pas recourir à la coercition systématique, mais il redoute les réactions de l’équipe trop mise à mal depuis plusieurs semaines.

A l’issue de la narration, phase I de l’Instance clinique 4 , chaque-un a pris le temps de s’exprimer quant à ses affects relatifs à Django. Nos échanges langagiers ont pu édulcorer la colère et les ressentiments imaginaires. Alors, il nous restait une heure, et c’est ainsi que j’ai proposé à l’équipe de transformer l’espace de supervision en Constellation transférentielle, demandant de plus que Marie (employée de maison) vienne nous rejoindre.

« La constellation, ça nous vient de la Clinique de la Borde. Le principe : plusieurs personnes se réunissent pour parler de quelqu’un en graves difficultés. La constellation aura d’autant plus d’efficacité si elle est hétérogène. Si l’on convoque sept psychologues, ça sera beaucoup moins efficace qu’un cuisinier, une maitresse de maison, une femme de ménage, une aide-soignante, un psychologue, un médecin et un éducateur. Il y aura là beaucoup plus de possibilités et d’ouvertures, de surprise, d’échanges, de manifestations et d’expressions. Le principe : convoquer des personnes différentes, aux statuts, fonctions et rôles différents, mais qui toutes ont ce point commun : un lien transférentiel avec le patient. Cela peut provoquer des changements extraordinaires, la mise au travail d’une chose fondamentale qui est niée par la psychiatrie traditionnelle : la pathoplastie. Le milieu, ça se travaille ». 5

A propos de Django, trois Constellations eurent lieu (et la première avec moi) et regroupant toute l’équipe, du chef de service à l’employée de maison. Les changement furent rapides, certains professionnels en seront « bluffés » : Django découvrait l’usage de la parole, négociait au lieu de crier, il intégrait peu à peu la notion de limite, la vie collective et l’ambiance devinrent beaucoup plus paisibles pour tout le monde, et ce changement s’opéra en trois semaines.

Comment l’expliquer ?

Il faut partir du constat qu’une personne est à l’entrecroisement d’un grand nombre d’interactions avec d’autres, alors, il fallait réunir pour ce résident l’ensemble de l’équipe, chacun étant impliqué dans l’existence quotidienne de Django, ce résident « remuant ». L’hétérogénéité du groupe de Constellation (la diversité des statuts et des rôles) sera un « plus » qualitatif. En quelques jours, Django qui semblait isolé et s’opposait à tout dialogue – il préférait frapper les autres et détruire du matériel – avait, à son insu, et malgré tout des liens avec quelques autres, certains comptaient pour lui, et s’ils ne le savaient pas, lui non plus.

Comme le disait Oury : « On s’est aperçu à La Borde, de façon banale, qu’il suffisait parfois de se réunir à quelques-uns, ceux qui connaissent un peu un malade à la dérive – un schizophrène entre-autre – et de parler, comme ça, pour que le lendemain, il y ait un changement, une sorte d’ouverture, chez le malade dont on avait parlé. Ce n’est pas de la magie » 6

La CT est une instance clinique qui interroge le désir et le transfert. En questionnant les affinités, les inimitiés, la sympathie et l’antipathie, c’est sa propre position subjective vis-à-vis de l’autre, qui est interrogée, c’est le désir dans le transfert, qu’il soit positif ou négatif, et ça purge la pratique et « le ronron des ça va de soi ». Les CT participent à l’asepsie de l’établissement, en s’affranchissant des préjugés et des représentations stéréotypées et imaginaires. Elles ne fonctionnent que dans l’hétérogénéité, et quand elles fonctionnent, c’est le plus souvent positif : cela modifie l’ambiance et la qualité des relations interpersonnelles, cela change le gradient pathoplastique. Les CT font partie de « l’arsenal thérapeutique » dans tout traitement possible des psychoses ; d’autant plus qu’il ne peut avoir de thérapie sérieuse des psychoses que collective et institutionnelle.

Accompagner un psychotique – et surtout un schizophrène – ça ne doit pas se faire tout seul dans le huis-clos d’un cabinet, avec le dispositif divan-fauteuil de la cure. Il faut du tiers, des lieux où déambuler, il faut de l’Autre : réinjection d’un peu de symbolique.

Les CT constituent un outil transmissible et transférable à tous les secteurs du champ social, qu’il soit thérapeutique ou éducatif.

Serge Didelet, le 7 mars 2021

1 Aides Médico Psychologiques, titulaires d’un diplôme d’Etat de niveau V. Il y a des gens admirables dans cette relativement jeune corporation, ils sont au cœur de la clinique, font souvent un travail d’éducateurs et sont payés au SMIC.

2 Etablissement Public de Santé Mentale, nouveau nom des hôpitaux psychiatriques publics.

3 Un lit scellé au sol, un lavabo, un seau pour se soulager, une caméra…pour le monde, on a de la tendresse !

4 Joseph Rouzel, « La supervision d’équipe en travail social », Dunod 2007.

5 Serge Didelet, « Psychanalyse et question sociale », l’Harmattan 2020.

6 Jean Oury et Marie Depussé, « A quelle heure passe le train ? », Calmann-Lévy 2003.