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Psychothérapie de l’enfant placé en institution : quel projet ?

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Lin Grimaud

lundi 26 août 2002

Utilité d’une anthropologie.

Depuis une vingtaine d’années, à partir de ma fonction de psychologue auprès d’enfants placés en institution, je pratique la psychothérapie en individuel ou en groupe, dans divers établissements médico – sociaux. De quelle expérience s’agit – il ? De quel projet ? Qui en est l’auteur ? Je saisis l’occasion d’écriture qui m’est ici proposée afin de rassembler quelques réflexions sur une pratique qui, rappelons – le, n’est pas encadrée par les textes de loi relatifs à l’activité médico – sociale, ni même souvent explicitée par le projet d’établissement.

J’ai toujours été embauché au titre de psychologue. Quand c’était possible, j’ai donc associé dans mon travail une activité de psychologue institutionnel et une pratique de la psychothérapie. Je n’ai jamais eu à présenter d’attestation d’une formation spécifique à la psychothérapie, et pour cause : il n’existe pas en France de cadre légal et donc de reconnaissance par l’Etat d’une telle formation. En revanche, selon Tobie NATHAN 2 il y aurait en France plus de deux cent soixante dix associations d’obédiences diverses - publiant travaux - ayant pour but de former des psychothérapeutes. A noter que les formations aux thérapies de l’enfant représente la part la plus petite de ce vaste ensemble et qu’elles sont référées, pour la plupart, à la psychanalyse. Les pratiques explicitement psychothérapiques sont, à ma connaissance, peu spécifiées dans les établissements médico – sociaux, que ce soit au niveau de leurs conditions de mise en oeuvre, de leurs objectifs, de leur évaluation en tant que dispositif institutionnel ainsi que de leurs articulations avec les autres dispositifs. Elles procèderaient plutôt d’un registre à caractère « coutumier » et restent globalement peu questionnées, pour des raisons qui restent à définir. Selon mon observation, le projet de faire de la psychothérapie en institution est d’abord le projet du praticien, psychiatre ou psychologue. La psychothérapie participe encore bien souvent d’une expérience proposée par le praticien et acceptée par l’institution. Elle ressortit donc essentiellement d’une circonstance, d’une rencontre, ce qui nous renvoie à la notion aristotélicienne de kairos par opposition à celle de méson ( la moyenne, la norme). En tout état de cause ce projet présente le plus souvent des caractéristiques atypiques, non systématisées. Son « mode d’emploi » varie d’un établissement à l’autre, même dans le cas de populations comparables. Ce projet peut faire partie d’une sorte d’image de qualité que souhaite s’attacher l’établissement. Il sera éventuellement intéressant d’observer comment la « Démarche Qualité », dans le cadre d’une éventuelle application de la norme « Iso 2000 » (ou équivalent) au secteur médico – social, positionnera l’évaluation les pratiques psychothérapiques. Dans le cas d’une telle intégration administrative, assisterons – nous à une normalisation de l’acte psychothérapique en institution ? Actuellement, il me semble assez évident que la psychothérapie s’inscrit comme trait institutionnel distinctif plutôt que comme activité normalisée. les activités qui existent sous cet intitulé dans les collectifs soignants méritent que leur soit appliqué un regard anthropologique afin de nous renseigner sur leurs modalités de fonctionnement et les discours qui les justifient. D’un point de vue général, on peut déjà constater deux choses :

- les pratiques qualifiées de psychothérapiques produisent dans nos sociétés une forte valeur culturelle ajoutée ,

- leurs représentations et usages évoluent rapidement, tout comme évoluent les rapports du grand public, et donc des médias, à leur égard.

J’en veux pour preuve un événement récent, l’appel à mobilisation des psychologues par la Mairie de Toulouse à l’occasion de l’explosion de l’usine AZF. D’après le service municipale plusieurs centaines de psychologues bénévoles ont répondu et sont intervenus. Sans discuter de la validité technique de ce qui a pu se faire en la circonstance, on ne peut que prendre acte de cet événement psychothérapique de masse qui montre l’évolution des significations socio – culturelles d’un outil que l’on fait fonctionner comme une évidence alors que son arrière plan épistémologique reste flou. En ce qui concerne notre champ médico – social, une correspondance est - elle faisable ? Où en sommes nous de l’assise épistémologique de la pratique psychothérapique lorsqu’on la présente comme faisant partie d’un « pack » de prestations dues à l’usager ? Sur quels critères d’indication les enfants sont – ils adressés à la psychothérapie ? Comment justifie – t – on théoriquement une fin de thérapie provoquée par la fin d’une prise en charge institutionnelle ? Comment se repérer et comment articuler entre suivi psychologique, évaluation psychologique, consultation thérapeutique, psychothérapie au long cours, suivi familial, entretiens parents - enfant ?

La psychothérapie analytique pose une série de questions à l’institution d’une part, à la psychanalyse d’autre part. Mon hypothèse est que leur élaboration répond à la visée thérapeutique globale de l’accueil spécialisé, à condition que le travail sur le sens ainsi mis en tension soit assumé au niveau concret de l’équipe pluridisciplinaire.

L’articulation des cadres.

L’enfant fait confluer dans sa séance les systèmes fantasmatique et tensionnel qui structurent les groupes dont il fait partie. Il s’agit évidemment d’abord de sa famille et de l’histoire de sa famille - et l’on reste alors dans l’habitus freudien - mais il s’agit aussi du groupe institutionnel composé de ses pairs et des professionnels. Là, ça se complique parce que le psychologue fait partie du groupe des professionnels, il y est affilié, y prend des positions, il fonctionne dans le fantasme groupal au même titre que chacun des protagonistes. Dans ces conditions est - il envisageable d’occuper une fonction de psychothérapeute auprès d’un enfant ? On a souvent discuté à ce propos de l’étanchéité indispensable à créer et garantir l’espace du transfert. De fait, dans le cadre institutionnel cette étanchéité formelle n’est pas complètement réalisable puisque le petit patient peut rencontrer à tout moment son thérapeute dans les couloirs, en entendre parler, éprouver confusément l’impression que cet adulte le recherche. Il peut aussi parfois ressentir de la réticence de la part de son éducateur ou de son instituteur au moment de partir pour sa séance ou, à l’inverse, ressentir de l’incitation jusqu’au forçage... etc. Comment concevoir et procéder afin que cette pratique ne constitue pas à minima une forme institutionnelle enkystée et au pire une prise d’otage rationalisée ? Le problème de fond qui se pose concerne la responsabilité de chaque praticien vis à vis du projet construit par le collectif. Cela suppose que chacun élabore suffisamment son désir d’omnipotence, son rapport aux limites symbolisées par l’institution. L’institutionnel, de son côté, garantit - il suffisamment l’élaboration de ses orientations pratiques, ainsi que le système d’obligations et de limites qui constitue son cadre global ? Pratiquer la psychothérapie dans l’établissement dont il fait partie confronte directement le psychologue ou le psychiatre aux logiques historiques et circonstancielles de cet établissement singulier, mais aussi à ses propres désir et compétence à créer un modèle de fonctionnement ouvert qui intègre les divers aspects de sa fonction. C’est surtout un défaut de débutant que de vouloir endosser à tous prix la livrée du psychanalyste et d’exiger la validation imaginaire d’un protocole de cure classique. D’ailleurs, que veut dire « cure classique » en thérapie de l’enfant où l’aménagement du cadre constitue précisément un instrument dynamique de base 3 . Une écoute analytique dépend non seulement de sa qualité propre, mais aussi de sa reconnaissance de la part de l’environnement ainsi que de la créativité institutionnelle de cet environnement 4 . Quelle conséquence pourrait avoir une écoute analytique dans un contexte interactif sec et désolé, si ce n’est, à terme, de justifier ses qualités de sécheresse et de désolation ? L’espace analytique est un objet symbolique qui émerge d’un fond culturel et maintient nécessairement des liens symboliques avec cet arrière - plan. En institution, la qualité de l’écoute analytique entre donc en rapport avec la qualité du système d’interactions environnant. D’une part, un praticien qui entretient des conflits dans son équipe de référence, ou qui utilise son exercice de la psychothérapie pour s’absenter de la délibération institutionnelle relative au projet individuel des enfants ou au projet d’établissement, ne peut maintenir une écoute analytique utile au patient ; d’autre part, c’est une dérive du dispositif lorsque, insidieusement, la thérapie d’un enfant décharge les autres parties de l’institution de développer leurs réponses spécifiques à son égard. Cette dernière réaction n’est pas volontaire, bien entendu, mais nous avons à maintes reprises observé une inhibition de l’équipe vis à vis d’un enfant parce que celui – ci était en psychothérapie. Comme si la psychothérapie faisait de lui un « intouchable », comme si on craignait de réaliser un empiètement et de transgresser un tabou. Ce type de réaction survient lorsque les équipes sont mal préparées à encadrer le dispositif psychothérapique ou lorsque l’indication est posée dans un passage à l’acte. Une collègue me donnait l’exemple d’un tel système de défense dans une équipe qui évitait d’élaborer une défaillance symptomatique de sa coordination en cherchant continuellement à distribuer les enfants sur de l’activité extérieure ; au point que la vie quotidienne de ce groupe de petits enfants prenait des allures de gare de transit… Comment, en effet, élaborer la phobie groupale du Dedans et faire en sorte que, notamment, les projets de psychothérapie n’en soient pas le renforcement ? En réalité, l’engagement d’un enfant en psychothérapie augmente souvent, dans un premier temps, les charges tensionnelles en lui et autour de lui. Cela représente concrètement pour l’environnement plus de travail, plus de fatigue, plus de problèmes à identifier et à traiter. Ces réalités conduisent à penser que l’insertion d’un espace analytique dans le champ social catalyse les tensions qui le traversent. Peut – on alors pertinemment proposer une psychothérapie analytique aux usagers si on ne développe pas en même temps une compétence collective à produire de l’analyse institutionnelle ? 5 La clinique répond partiellement à cette question, mettant en évidence qu’un enfant s’ouvre au sens quand son réseau relationnel de base devient pour lui un bon appui psychique. La conception de la psychothérapie comme contenance supplétive engendre une rivalité mimétique 6 entre fonctions éducative et psychothérapique qui altère les compétences institutionnelles à produire repères et sécurité pour les enfants. C’est pourquoi j’accorde une importance fondamentale à ma participation de psychologue pour élaborer les pratiques du quotidien éducatif. Lorsqu’un enfant manifeste une douleur psychique insistante, il faut avant tout tenter de restaurer ses contenants de base, voire en créer de nouveaux. L’indication psychothérapique vient après, lorsque la demande en est suffisamment analysée afin qu’y répondre n’escamote pas, en déplaçant le sujet de l’analyse, une problématique du réseau ? Lorsque la demande vient de l’enfant, de l’adolescent, on peut parfois aussi y découvrir la quête d’une prime de plaisir pour lui - même ou pour quelqu’un dont il dépend. Je me souviens de cet adolescent qui cherchait à toute force à positionner ses rendez - vous de séances pour « échapper » à la classe. Cela s’est finalement révélé favorable pour lui que ni l’enseignante, ni le médecin, ni moi ne cédions à sa pression, mais au contraire fassions alliance pour maintenir le temps classe comme temps de la loi sociale. Il y a un temps pour tout dit l’ecclésiaste… Les rapports du sujet aux différentes strates et circonstances de son contexte doivent être soigneusement pris en compte afin que l’indication de thérapie ait de véritables chances de créer le kairos , la rencontre mutative. Cette re - lecture par le courant de la Psychothérapie Institutionnelle du concept psychanalytique de transfert permet de concevoir l’expérience analytique dans le collectif soignant telle qu’elle s’adresse à un sujet non clivé de son environnement.

Le transfert.

Le transfert est un phénomène subjectif d’accréditation. C’est un crédit en cascade : que fait le patient au thérapeute, que fait le thérapeute au processus psychique en développement dans la séance, mais aussi au cadre institutionnel qui permet et contient ce processus. Je pense, par exemple, qu’un thérapeute n’a plus les moyens subjectifs de soutenir une psychothérapie analytique en institution s’il pense que cette institution est un mauvais objet. Soutenir une thérapie dans cette condition revient à induire une situation psychotisante. On peut en dire autant d’une action éducative qui serait menée par un professionnel qui se maintiendrait symptomatiquement dans la passion ( haineuse ou amoureuse ) de l’institution. La situation thérapeutique démultiplie ce type d’effets parce que dans le temps de la séance, personne ne vient concrètement dialectiser la relation. Si la pratique psychothérapique doit être admise et comprise dans l’institution, l’inverse est tout aussi vrai : le thérapeute doit s’intéresser, participer, tenter de comprendre et tirer un parti thérapeutique des phénomènes institutionnels. L’institution, proposant un réseau de relations potentielles, apparaît en même temps comme une structure multi – transférentielle pouvant être utile pour soigner les sujets souffrant de graves difficultés identitaires. La notion de « transfert psychotique », proposée par SEARLES 7 , nous permet, par extrapolation, de saisir en quoi un contexte répondant à une multiplicité de transferts aide le sujet à réorganiser ses vécus les plus archaïques. Par exemple, il m’arrive de m’inquiéter pour un enfant qui présente en séance des contenus particulièrement opaques, déstructurés, qui gèlent mes capacités associatives. Participant à sa synthèse, j’entends que de l’avis de tous dans l’équipe il va beaucoup mieux, son rapport à la réalité semble nettement amélioré. Ceci permet de penser que l’accueil institutionnel de cet enfant lui permet de transférer ses différents niveaux d’organisation psychique et de les mettre en relation grâce à un dispositif institutionnel lui – même dialectisé. Du coup, effectivement, les aspects hétérogènes de la réalité qu’il vivait dans la réactivation persécutive des fantasmes archaïques de morcellement peuvent maintenant lui paraître susceptibles d’une organisation interne sur le modèle analogique de l’organisation institutionnelle. 8 J’ai constaté que pour pratiquer les séances de psychothérapie en institution il est nécessaire de trouver la confiance dans une équipe pluridisciplinaire dont le fonctionnement est en position de garant objectif et subjectif. Dans toutes les pratiques institutionnelles il y a une chaîne de responsabilités engagées. La psychothérapie n’échappent pas à cette réalité. Ainsi, le chef de service et le médecin psychiatre, en sont - ils directement co - acteurs, garants d’une indication et d’une activité qui s’inscrit légitimement dans la conception globale du projet d’établissement. Les collègues de terrain, éducateurs, instituteurs spécialisés, peuvent alors soutenir concrètement cette expérience en trouvant une heure de rendez - vous, en la rappelant à l’enfant semaine après semaine. La thérapie analytique, en temps qu’acte transférentiel, s’inscrit dans l’institution sous la double référence du réseau d’alliance et du rapport à la loi . De sorte que son exercice est soumis à trois types de conditions préalables :

- trouver l’accord des parents et des enfants concernés.

- avoir recours à des collègues convaincus, capables institutionnellement de porter indication et garantir le support spatio – temporel du projet,

- intégrer ce type de pratiques aux deux niveaux du projet individuel de l’usager et du projet d’établissement.

La pratique de la psychothérapie en institution doit nécessairement être articulée et mise en complémentarité des autres pratiques, sans recherche de dominance. L’article de Tosquelles de 1967 « Esquisse d’une problématique analytique dans les soins à donner aux enfants psychotiques en institution » insiste sur ce point 9 . Du fait de ces conditions, les pratiques de la psychothérapie analytique, loin de défausser l’institutionnel de sa fonction symbolisante, la requiert à un niveau d’ensemble.

Le Préliminaire.

La thérapie, parfois pendant des années, peut prendre des allures de démarche préliminaire . C’est le cas lorsque, pour le jeune patient, l’objet est vécu comme menaçant. Le transfert se centre alors sur un mode phobique, qui est ce que le patient peut faire de mieux. Jouer le jeu de la phobie est donc souvent ce que le thérapeute peut lui aussi faire de mieux en acceptant de participer à une dramaturgie du seuil 10 . Ces modalités apparaissent fréquemment en institution du fait même que le placement spécialisé de l’enfant répond souvent à une difficulté de sa construction identitaire, elle - même générée par des troubles précoces de la relation. Comme le rappelle WINNICOTT 11 , la première phase d’une psychothérapie est dédiée à créer la communication. Pour les sujets dont les difficultés reposent précisément sur des carences ou des distorsions de la communication primaire, cet objectif peut assez naturellement devenir l’axe même de la thérapie… En juxtaposant à cette observation l’idée, difficilement contestable, que l’enfance en tant que telle constitue le préliminaire du développement du sujet, j’en viens à proposer la notion de Préliminaire , non plus pour définir la première phase d’une succession chronologique, mais comme dimension de l’émergence dans la cure . Il faut tenir compte aussi du fait que la fin de la cure en institution coïncide le plus souvent avec la fin de la prise en charge dans l’établissement. Cette réalité infère un rapport direct entre le projet individuel de l’enfant et la thérapie analytique qui lui est proposée. Le point commun aux différents aspects du projet individuel de l’enfant ( dont la thérapie ) est de permettre à l’enfant de refonder une autre expérience de lui - même. Si cette idée a un sens, alors un placement spécialisé fonctionne aussi comme un préliminaire du lien humain. Il ne s’agit bien entendu pas d’amener l’enfant à faire table rase de son passé, mais de lui proposer la sécurité et la reconnaissance sur lesquelles vont s’appuyer les changements dans son système de représentation. Nous voilà ramener à penser le psychisme comme inter - psychisme, comme espace potentiel. Il faut de la conviction, dans une culture sur - individualisante, pour mettre à disposition des enfants les conditions institutionnelles d’une expérience intersubjective inédite. Mais lorsque on regarde la façon de faire de Freud à propos du petit Hans 12 , il est frappant de constater aussi le rôle de la conviction dans les interprétations qui suivent un chemin de Freud au père de Hans, du père vis à vis du fils, et, à une seule reprise, de Freud directement à Hans. Dans ce circuit, il est assez évident qu’il existe la conviction de chacun vis à vis d’un sens à éclairer dans le symptôme, afin de rétablir une sérénité dans le lien parents – enfant. Aujourd’hui, bien sûr, on ne manie plus l’interprétation avec cette massivité incantatoire, mais on peut supposer que la conviction du sens à construire, pour que s’inscrive autrement le sujet dans son contexte intersubjectif, reste la première condition comme alors. Qu’en est – il a contrario lorsque un patient, suivant en cela le mode de son environnement familial, envisage la communication sur le mode d’un sens à nier. Voici l’exemple d’un pré – adolescent, pris dans un tel lien pathogène, pour lequel le médecin avait posé une indication de psychothérapie dans l’établissement spécialisé. Nous avons mis quasi une année scolaire pour qu’il franchisse le seuil de mon bureau. On avait une sorte de jeu autour de ça : le jeu de « prendre le rendez - vous ». Chaque semaine, il venait me trouver dans les couloirs, produisant mille justifications pour s’excuser de n’être pas venu à son rendez - vous précédent. A chaque fois je lui disais : « l’important c’est de prendre rendez - vous, après tu fais comme tu peux », et on sortait chacun notre calepin. Il en avait trouvé un vieux qui ne correspondait pas à l’année en cours - et on notait, chacun dans le sien. Par la suite il est venu dans le bureau à son heure pour me dire qu’il ne pouvait pas venir, puis disant qu’il ne pouvait venir que très peu de temps. Ce processus à marqué la thérapie entière, car par la suite, il n’a véritablement cessé de tenter de maîtriser sur ce même mode le cadre des séances. Aménagements et réaménagements successifs du cadre ont néanmoins permis un travail en réalisant ce que Marion MILNER appelle une fonction de médium malléable . C’est ce qui a notamment rendu possible qu’au cours de certains moments de crise, quand tout le monde avait vraiment peur que cet adolescent s’installe dans la rupture, la manipulation et la destruction, nous ayons pu conserver un objet / lien relativement utilisable. Mon bureau est resté un endroit où pouvait être contenues sa défiance et son absence qui était aussi bien, nous avons eu l’occasion de le vérifier, des aspects généalogiques centraux présents à la fois du côté de son père et de sa mère. La thérapie a pu fonctionner à condition de se maintenir comme une forme paradoxale : une symbolisation par l’ambiguïté de ce qui ne pouvait ni ne devait se penser dans la famille. Chez ce jeune, penser c’était trahir, révéler un secret, dire quelque chose de dangereux indistinctement pour l’entourage et pour soi. Il était d’ailleurs toujours aux prises avec des histoires de secret et de trahison dans la circularité desquelles il finissait par s’enfermer. Il m’a amené à penser que le secret ainsi manié pouvait représenter, en négatif, la défaillance du contact psychique précoce ( vécu narcissique de base à la fois proto - pensée, proto - relation, et proto – communication). Finalement nous avions trouvé une assez bonne façon de mettre ça en scène dans l’institution sur le mode du rendez – vous qui se cherche .

Lui et moi avons représenté, je crois, deux personnages en quête du kairos où inscrire un échange pulsionnel et narcissique. Parallèlement, l’intuition que ses « délires » ou « affabulations » pouvaient avoir une fonction de frontière identitaire a fait son chemin dans l’équipe. A noter que cette forme de « non – thérapie » présente une distorsion limite du cadre dont la nécessité apparaît surtout dans les cas de troubles du caractère et du comportement à l’adolescence. Les enfants plus jeunes que je suis actuellement sont très assidus et viennent, pour plusieurs d’entre eux, depuis quatre ou cinq ans. Le travail dont je viens de parler a sans doute été utile, précisément parce que je n’en ai pas trahi le secret par une interprétation violente visant un vécu de détresse impensé. Nous nous sommes confrontés ainsi à quelque chose de non partagé dans son vécu infantile qui, tout en compliquant singulièrement la tâche de son rapport aux autres, constituait aussi pour lui une enveloppe en négatif 13 . « Tout ce qui n’est pas donné, dit le proverbe indien, est non advenu ». Notre travail a été de trouver une figuration 14 , un emplacement psychique, pour ce non - lieu qui envahissait son expérience subjective. « A quoi sert la psychothérapie », me demandait ce garçon. « A t’aider à faire confiance parce que je sais que c’est difficile pour toi et que tu en as besoin », lui répondis - je. Le champ psychothérapique tire sa justification de définir une place accueillant les paradoxes structurant l’humain. Quoi de plus paradoxal, en effet, que de proposer une relation pour remédier à un trouble de la relation, une pensée à une pensée défiante d’elle – même, un dé – placement en institution spécialisée dans le but que le sujet découvre le désir de faire face aux réalités. Ces paradoxes, dont la mise en perspective demande une élaboration continue ne mettent pas seulement au travail l’enfant et son thérapeute, mais aussi, nécessairement, le collectif et l’équipe pluridisciplinaire.

1 Psychologue clinicien, 12 rue Jean RANCY, 31000, Toulouse.

2 Tobie Nathan est Professeur de psychologie clinique et pathologique à l’Université de Paris VIII.

3 René Roussillon, « Logiques et archéologiques du cadre psychanalytique », PUF, 1995.

4 François Tosquelles, « Critique de la relation duelle dans l’entretien », L’information psychologique, N°41, mars 1971.

5 « N’engagez pas de traitement individuel complexes ( psychothérapies en particulier ) avant d’avoir entrepris le traitement de l’institution elle – même. Faute de cette précaution vos entreprises thérapeutiques seraient déformées, déviées, annulées ou rendues dangereuses ou pénibles »… « Ne croyez jamais que l’institution ait fini d’évoluer ». Coïmbra de Matos, Azevelo e Silva., Cité par Jean Ayme, in, Pierre Delion, « Actualité de la psychothérapie institutionnelle », Matrice pi, 1994.

6 J’emprunte cette notion à René GIRARD, « Celui par qui le scandale arrive. » Desclée de Brouwer, 2001.

7 Harold SEARLES, « L’effort pour rendre l’autre fou », Gallimard, 1978.

8 Tobie NATHAN, « L’influence qui guérit »,Odile Jacob,1994. ( Sur la fonction des modèles analogiques en psychothérapie.)

9 In Maud Mannoni, « Enfance aliénée » UGE, 10/18, 1972.

10 François Provansal, « Psychanalyse avec les enfants : Questions actuelles. Atelier consacré aux entretiens préliminaires »., Journées d’études de la S.P.F. Marseille les 13 et 14 Octobre 2001.

11 Donald WINNICOTT, « La consultation thérapeutique de l’enfant », Gallimard, 1989.

12 Sigmund FREUD, « Cinq psychanalyses », PUF, 1972.

13 André GREEN, »Le travail du négatif », éd. de Minuit, 1993.

14 César et Sàra Botella, »La figurabilité psychique », delachaux et niestlé, 2001.

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